سلامت‌بانی مدیریت‌شده
سلامت‌بانی مدیریت‌شده [1]و برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده نوعاً به روش مراقبت و پرداخت هزینۀ خدمات فراهم‌شده در درون یک شبکه اشاره می‌کند. شبکه‌ها از سلامت‌بانانی مانند پزشکان و بیمارستان‌ها تشکیل می‌شوند که به «ثبت‌نام‌کنندگان» خدمت می‌کنند. برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده که در دههٔ ۱۹۸۰ در ایالات متحدهٔ امریکا سربرآورد، طریقی برای کنترل هزینه‌های سلامت‌بانی و فراهم‌آوردن پوشش برای شمار بیشتری از افراد بود. تا پیش از دههٔ ۱۹۸۰، رایج‌ترین نوع پوشش سلامت‌بانی نظام غرامت[2] بود که به برنامهٔ «پرداخت-به‌ازای-خدمت»[3] یا «پرداخت آنی»[4] نیز شهرت داشت. در برنامهٔ غرامت، افراد پزشکان و خدمات را انتخاب می‌کنند و صورت‌حساب‌های هزینهٔ خدمات ارائه‌شده را دریافت می‌کنند؛ بسیار شبیه به نظام بازار آزاد. در دههٔ ۱۹۹۰، برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده معمول‌ترین روش سلامت‌بانی در ایالات متحدهٔ امریکا بود. در واقع بر طبق برآوردها در نخستین سال‌های سدۀ 2۱، از میان امریکایی‌هایی که تحت پوشش بیمهٔ سلامت قرار دارند، ۵۰ درصد تا ۷۵ درصدشان از نوعی برنامهٔ سلامت‌بانی مدیریت‌شده برخوردار بوده‌اند.
انواع برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده
یکی از نخستین مسائل مربوط به سلامت‌بانی مدیریت‌شده تعدد برنامه‌هاست که اغلب با نام اختصاری‌شان به آنها اشاره می‌شود. سه نوع از رایج‌ترین برنامه‌ها عبارت است از «سازمان حفظ سلامتی (اچ‌ام‌اُ)»[5]، «سازمان سلامت‌بانان مرجح (پی‌پی‌اُ)»[6]، و «امتیاز خدمت (پی‌اُاس)»[7]. اگرچه هریک از این برنامه‌ها زیرمجموعه‌ها و انواع مختلفی دارند، ساختار و مؤلفه‌های بنیادی هریک از این قرار است: اچ‌ام‌اُ (که «اچ‌ام‌اُهای کارکنان» نیز نامیده می‌شوند) نظامی بسته در محیطی فیزیکی است که در آن سازمان به اعضا خدمات سلامت‌بانی ارائه می‌کند، بهای خدمات را تعیین می‌کند، و هزینهٔ خدمات سلامت‌بانان را که مانند کارمندان سازمان عمل می‌کنند می‌پردازد. پزشک این برنامه که معمولاً پزشک مراقبت اولیه (پی‌سی‌پی)[8] است و از نقش‌آفرینان این برنامه، در رابطه با نیاز به خدمات دیگر مانند مراقبت تخصصی تصمیم‌گیری می‌کند. به‌دلیل نقش عمده‌ای که این پزشکان مراقبت اولیه در کنترل دسترسی افراد به سایر خدمات ایفا می‌کنند، اصطلاح دروازه‌بان[9] برای توصیف آنها پدید آمد. وقتی یک پی‌سی‌پی فردی را برای دریافت خدمات به درون شبکه ارجاع می‌دهد، آن فرد هزینه‌ای پرداخت نمی‌کند، اما مسئول پرداخت هر هزینه‌ای است که خارج از خدمات اچ‌ام‌اُ صرف او می‌شود. نسخه‌های تلفیقی برنامهٔ اچ‌ام‌اُ مانند مدل گروهی اچ‌ام‌اُ، اچ‌ام‌اُی شبکه‌ای، یا مدل ترکیبی اچ‌ام‌اُ نیز به‌تازگی سر برآورده‌اند.
نوع دوم برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده، یعنی پی‌پی‌اُ، با برنامهٔ اچ‌ام‌اُی ساده تفاوت دارد. در این برنامه، سلامت‌بانان در محیط فیزیکی واحدی قرار ندارند، اما همچنان به‌شکل شبکه‌ای از سلامت‌بانان عمل می‌کنند. در این نوع برنامه، هم پزشکان و هم بیماران می‌توانند نقش دروازه‌بان را ایفا کنند و به خدمات دیگر ارجاع بدهند. برخلاف مدل اچ‌ام‌اُی ابتدایی، اعضای پی‌پی‌اُ وقتی نزد سلامت‌بانان می‌روند، بخشی از هزینه را می‌پردازند. همچنین برخلاف برنامۀ اچ‌ام‌اُی ساده، اعضای یک پی‌پی‌اُ می‌توانند از خدمات خارج از شبکهٔ خود استفاده کنند و برنامهٔ پی‌پی‌اُ بخش کمتری از هزینه‌ها را خواهد پرداخت. ثبت‌نام‌کنندگان برای خدمات درون شبکه مبلغ کمتری می‌پردازند.
آخرین نوع کلی برنامه‌ها پی‌اُاس است. در این برنامه، تصمیم‌گیری در خصوص ارجاع به خدمات داخل یا خارج شبکه به مشکل بستگی دارد؛ بر اساس هر مشکل پزشکی تازه، بیمار می‌تواند تصمیم‌گیری کند. اگر بیمار ارجاع به خارج شبکه را انتخاب کند، فقط برخی از هزینه‌ها تحت پوشش قرار می‌گیرد؛ اما اگر پزشک بیماری را به خارج از شبکه ارجاع دهد، برنامهٔ هزینه‌ها را پرداخت می‌کند.
دیدگاه‌های ناسازنما دربارهٔ سلامت‌بانی مدیریت‌شده
پیمایش‌ها نشان می‌دهد وقتی از مردم امریکا درخواست می‌شود نمره‌ای به برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ خود بدهند، آنها نمره‌های در مجموع بالایی به برنامه‌های سلامت‌بانی‌شان می‌دهند. بااین‌حال به‌طور‌کلی، نگرش افراد و پزشکان نسبت به سلامت‌بانی مدیریت‌شده کاملاً منفی است.
مردم از انتظار طولانی که برای گرفتن وقت ملاقات می‌کشند، از بازنبودن دست در انتخاب پزشک، و از دسترسی محدود به رویه‌ها و فنّاوری‌های پزشکی جدید گله دارند. آنها به بی‌تجربگی پزشک مراقبت اولیه به‌عنوان دروازه‌بان اشاره می‌کنند و مدعی‌اند چون دستمزد پزشک به کیفیت خدمات ارائه‌شده وابسته نیست، کیفیت کلی خدمات ارائه‌شده پایین است. از سوی دیگر، پزشکان به نرخ پایین‌تر بازپرداخت‌ها، محدودیت‌های تصمیم‌گیری (مانند دسترسی محدود به درمان‌های جدید و داشتن فهرستی از داروهای تأییدشده)، تهدیدشدن نقش حرفه‌ای‌شان، زمان کمی که با بیماران می‌گذرانند، و تعارض منافع میان بخش مراقبت از بیمار و مدیریت مالی اشاره می‌کنند.
اثربخشی برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده
به‌تازگی، پژوهشگران توانایی برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده را در ایفای نقش دوگانهٔ تأمین خدمات باکیفیت و مدیریت هزینه‌ها به پرسش گرفته‌اند. در خصوص هزینه‌ها گفتنی است از جمله مهم‌ترین مزیت‌هایی که برای سلامت‌بانی مدیریت‌شده برمی‌شمارند کاهش زمان بستری‌شدن در بیمارستان و استفادهٔ کارآمدتر از فنّاوری‌های جدید پزشکی است. اما باوجود این ادعا، بیشتر مطالعات حاکی از آن است که میان هزینه‌های برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده و برنامه‌های خدمات رایگان هیچ یا چندان تفاوتی وجود ندارد. برخی از نهادهای فدرال شاخص‌های استانداردی برای کیفیت خدمات وضع کردند تا سطح خدماتی را که برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده ارائه می‌کند، زیر نظر بگیرند. ازآنجاکه ثبت‌نام در برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده همچنان ادامه دارد، نهادهای فدرال به‌منظور جلوگیری از برخی محدودیت‌های بالقوه در درون این نظام، زیرنظرگرفتن کیفیت خدمات آن را ضروری می‌انگارند.
جویس وِی
و نیز ببینید: سلامت‌بانی و دسترسی بدان؛ سلامت‌بانی و هزینه‌های آن؛ سلامت‌بانی و موانع ایدئولوژیک تغییر آن؛ و سلامت‌بانی و بیمه.
بیشتر بخوانید
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (2007). “AHCPR Research about Managed Care”, Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Retrieved February 8, 2008 (http://www.ahrq.gov/research/mgdnote1.htm)
Chandra, Ashish; William K. Willis; and Katherine Miller (2005). “Patient and Physician Relationships in Managed Care Environments - A Comparative Analysis of Various Models”, Hospital Topics 83(3): 36-39
Kaiser Family Foundation (KFF). (2007). “Kaiser Public Opinion Spotlight: Managed Care - the Public, Managed Care, and Consumer Practices”, Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation. Retrieved February 8, 2008 (http://www.kff.org)
Mechanic, David (2004). “The Rise and Fall of Managed Care”, Health and Health Care in the United States - Origins and Dynamics, Special Issue of Journal of Health and Social Behavior 45: 76-86
Pati, Surmita; Steven Shea; Daniel Rabinowitz; and Olveen Carrasquillo (2005). “Health Expenditures for Privately Insured Adults Enrolled in Managed Care Gatekeeping vs. Indemnity Plans”, American Journal of Public Health 95(2): 286-291
[1] managed care
[2] indemnity system
[3] fee-for-service
[4] pay-as-you-go
[5] health maintenance organization (HMO)
[6] preferred provider organization (PPO)
[7] Point of Service (POS)
[8] primary care physician (PCP)
[9] gatekeeper
