سلامت بانی و بیمه[1] ، بیمهٔ سلامت توافقی قراردادی است که افراد از رهگذر آن، خطر مالی رخدادهای غیرمنتظره و پرهزینه را منتقل می‌کنند. بیمۀ سلامت یک‌کاسه‌سازی خطرهای مالی مرتبط با سلامتی را ممکن می‌سازد و از این رهگذر رفاه اجتماعی را بالا می‌برد. بااین‌حال، انگیزه‌های نهفته در قرارداد بیمهٔ سلامت می‌تواند به استفادهٔ ناکارآمد از سلامت‌بانی بینجامد و رفاه اجتماعی را کاهش دهد. افزون‌براین، نابرابری اطلاعات بیمه‌گذاران و بیمه‌گران دربارۀ وضع سلامت ممکن است در قیمت‌گذاری منصفانه و ارائۀ بیمهٔ سلامتی مناسب تأثیر گذاشته و به کاهش رفاه بینجامد. در نتیجه، تضاد میان منافع اجتماعی برآمده از یک‌کاسه‌سازی خطرها و مضرات اجتماعی برآمده از استفادۀ ناکارآمد از خدمات پزشکی (که به کژمنشی[2] مشهور است) و نامتقارنی اطلاعات[3] (مشکل مخاطرۀ اخلاقی[4]) همچنان یکی از تنش‌های جاری در طراحی برنامه‌های سلامت و کوشش برای گسترش پوشش بیمه باقی مانده است.

 نظریهٔ استاندارد بیمهٔ سلامت 

بر اساس نظریۀ استاندارد، افراد خطرگریز زیان مالی قطعی را به شرط‌بندی‌ با همان ارزش مالی ترجیح می‌دهند. چنین افرادی تمایل دارند برای حفاظت از خود در برابر زیان‌های مالی مرتبط با سلامتی، پولشان را به شخصی خطرپذیر (شرکت بیمه) منتقل کنند (حق بیمهٔ سلامت بپردازند) تا از خود در برابر زیان‌های مالی مرتبط با بیماری حفاظت کنند. اگر این نقل‌وانتقالات مالی در مدت قرارداد به ارزش مالی موردانتظار مخارج سلامت‌بانی فرد برسد، این مبالغ معرف حق بیمه‌ای منصفانه است. ازآنجایی‌که این نقل‌وانتقال‌های مالی داوطلبانه است، یک‌کاسه‌سازی منابع مالی افرادی که وضع خطرپذیری[5] مشابهی دارند، رفاه را افزایش می‌دهد.

 همچنین، نظریهٔ استاندارد حاکی از آن است که افراد خطرگریز برای تهیهٔ بیمهٔ بهداشت، «خطربهایی»[6] می‌پردازند که از حق بیمهٔ منصفانه بالاتر است. این پرداخت اضافی بیمه‌گران را قادر می‌سازد پوشش بیمه را در دسترس فرد بگذارند، زیرا این مبلغ هزینه‌های اداری و بازاریابی را جبران می‌کند و سود به‌همراه دارد. این مخارج جانبی معرف قیمت واقعی بیمه است، زیرا برابر است با کمترین حد انتقال پولی اضافه بر حق بیمهٔ منصفانه که برای تشویق بیمه‌گران برای ارائۀ پوشش بیمه ضرورت دارد. درخواست فرد برای پوشش بیمه به قیمت آن (در عالم نظر مخارج جانبی، اما در عمل حق بیمۀ ازجیب‌رفته)، خطرگریزی فرد، و احتمال و وسعت زیان مالی مرتبط با سلامتی بستگی خواهد داشت.

  تعیین حق بیمهٔ سلامت

به‌رغم برساختۀ نظری‌ای که از حق بیمهٔ منصفانهٔ محاسبه‌شده وجود دارد، مناقشات دربارۀ چگونگی تعیین حق بیمه همچنان به‌قوت خود باقی است. برخی بیمهٔ سلامت را شکلی از کمک متقابل و همبستگی اجتماعی میان شهروندان می‌انگارند و معتقدند مبالغ حق بیمه باید به‌وسیلۀ اجتماع تعیین شود و تجارب جملگی بیمه‌گذاران در رابطه با سلامت‌بانی را بازتاباند. بر اساس این اصل، همهٔ افراد صرف‌نظر از تجربهٔ شخصی‌شان در زمینهٔ سلامت‌بانی، حق بیمهٔ یکسانی می‌پردازند. در مقابل، برخی دیگر برآن‌اند مبالغ حق بیمه باید تناسب بیشتری با بهای محاسبه‌شده برای تجربهٔ فردی سلامت‌بانی (یا تجربهٔ مشابه گروهی از افراد) داشته باشد و بر اساس این تجارب درجه‌بندی شود. این تحلیلگران تأکید می‌کنند قیمت‌گذاری اجتماعی منصفانه نیست، چون مالیاتی ضمنی را بر افراد کمتردرخطر تحمیل می‌کند تا یارانه‌ای باشد برای افرادی بیشتردرخطر. از نظر گروه اخیر، چنین قیمت گذاری‌ای به پوشش‌دهی ناکارآمد نیز می‌انجامد، زیرا افراد کمتردرخطر پوششی اندک و افراد بیشتردرخطر پوششی بیش‌ازحد خریداری می‌کنند.

مخاطرۀ اخلاقی و کژگزینی

ازآنجایی‌که بیمۀ سلامت هزینه‌های ازجیب‌رفته را کاهش می‌دهد، افراد و سلامت‌بانانشان برای استفادهٔ مفرط از سلامت‌بانی انگیزه دارند. با این کار، افراد خدمات سلامت‌بانی اضافه‌ای دریافت می‌کنند که ارزششان نزد افراد کمتر از پولی است که صرف پرداخت حق بیمه می‌شود. این مخاطرۀ اخلاقی که رفاه را کاهش می‌دهد، معرف یکی از سرچشمه‌های اصلی ناکارآمدی در ارائهٔ خدمات سلامت‌بانی است.

از جمله تلاش‌هایی که برای پرداختن به مخاطرهٔ اخلاقی می‌شود استفاده از کسورات بیمه‌ای و پرداخت مشترک است. رشد سلامت‌بانی مدیریت‌شده نوآوری‌هایی را برای کنترل بهره‌برداری در پی داشته است: ایجاد محدودیت در خصوص گزینش سلامت‌بان، مقررکردن پرداخت‌های سرانه یا پرداخت‌های نقدی ثابت برای هریک از ثبت‌نام‌کنندگان، بازبینی در بهره‌برداری، و مدیریت موردی و افزایش کیفیت بیمه.

به‌تازگی کوشش‌ها در جهت آگاهی‌بخشی بیشتر به مصرف‌کنندگان دربارهٔ هزینه‌ها، به تدوین برنامه‌های سلامت مصرف‌کننده‌راهبر انجامیده است که خود را به‌صورت آمیزه‌ای از حساب‌های پس‌انداز سلامت و برنامه‌های سلامت دارای کسورات بالا نشان می‌دهد. افراد و کارفرمایانشان سهمشان را تا سقف پولی مشخص‌شده به حساب‌های پس‌انداز سلامت معاف از مالیات واریز می‌کنند. اگر فرض را بر آن بگذاریم که باید همۀ مخارج اساسی پوشش داده شود، انتظار می‌رود مصرف‌کنندگان با احتیاط بیشتری از خدمات استفاده کنند. اما، برخی از کاربران این برنامه‌ها استفاده از خدمات را به تأخیر انداخته یا به تعلیق درآورده و نارضایتی خود را از این برنامه‌ها ابراز کرده‌اند. همچنین، این نگرانی وجود دارد که حساب‌های سلامت معاف از مالیات، افراد پردرآمدی را که از حیث سلامت در وضعیت خوبی‌اند، جذب کند و افراد کم‌درآمد را با مشکلات بهداشتی برنامه‌های بیمهٔ سنتی تنها بگذارد.

مخاطرهٔ اخلاقی همچنان یک نگرانی است و تفسیر آن و دلالت‌های آن بر خط‌مشی‌ها ممکن است پیچیده‌تر از چیزی باشد که عموماً تصور می‌شود. تفاوتی وجود دارد میان مخاطرهٔ اخلاقی ناکارآمد (که از کاهش هزینه‌های ازجیب‌رفته در اثر بیمه‌گذاری مایه می‌گیرد) و مخاطرهٔ اخلاقی کارآمد (که از انتقال پولی که بیمار از اعضای صندوق بیمه دریافت می‌کند مایه می‌گیرد). مخاطرهٔ اخلاقی کارآمد رفاه عمومی را ارتقا می‌بخشد، چون افراد را قادر می‌سازد بر موانع موجود در مسیر دستیابی به خدمات فائق آیند.

ممکن است در موارد خاص مثلاً درمان بیماری‌های مزمن لازم باشد شروط تقسیم هزینه‌ها را اندکی تعدیل کنیم. هزینه‌های ازجیب‌رفتهٔ چنین شروطی ممکن است مانع کوشش فرد برای درمان شود و به هزینه‌های بعدی سلامت‌بانی بینجامد.

بی‌تقارنی اطلاعاتی میان بیمه‌گذاران بالقوه و بیمه‌گران در باب وضع سلامتی بیمه‌گذار ممکن است در کژگزینی خطر دخیل باشد. ازآنجایی‌که بیمه‌گذاران بالقوه اغلب در این خصوص از بیمه‌گران آگاه‌ترند، ممکن است بتوانند در برنامه‌های سلامت ثبت‌نام کنند و حق بیمه‌ای بپردازند که بازتاب میزان استفادهٔ مورد انتظارشان از سلامت‌بانی نیست. آنها در عوض، ممکن است حق بیمه‌های پایین‌تری را در مقابل خطرهای بالا بپردازند. چنین رفتاری ممکن است پس از چندی به بروز ناکارآمدی‌هایی بینجامد، زیرا ثبت‌نام برای خطرهای ناچیز هزینه‌های برنامهٔ سلامت را بالا می‌برد و ثبت‌نام‌کنندگان کم‌خطر از رهگذر جست‌وجوی پوششی ارزان‌قیمت‌تر اما محدودتر، به این بالارفتن هزینه‌ها واکنش نشان می‌دهند. در بدترین حالت، کژگزینی ممکن است به برنامه‌های سلامت بی‌ثبات بینجامد، زیرا بیمه‌گذاران کم‌خطر از آنها روی‌گردان می‌شوند و بیمه‌گذاران پرخطر بر این برنامه‌ها مسلط می‌شوند.

بیمه‌گران حوزۀ سلامت برای جلوگیری از کژگزینی از رهگذر انتخاب خطرهای مدنظر خویش با هم رقابت می‌کنند. چنین رفتاری ناکارآمد است، زیرا منابع را از کوشش‌هایی که به‌منظور کاهش هزینۀ برنامه‌ها و بهبود کیفیت آنها صورت می‌گیرد منحرف می‌کند و ممکن است افراد خاصی را بی‌بیمه گذارد. اصلاحات ایالتی و فدرال کوشیده‌اند با الزام ثبت‌نام آزاد و تضمین تمدید پوشش بیمه، افزایش مصادیق شمول و کاهش دوره‌های انتظار برای بیماری‌های مزمن، با این رفتار بیمه‌گران مقابله کنند.

تلاش‌هایی که برای مقابله با کژگزینی انجام می‌شود، بیمهٔ مجدد هزینه‌های بیمه‌گذاران پرهزینه، ایجاد صندوق‌های بیمه‌گذاران پرخطر، و سازگارسازی پرداخت‌ها با خطر در برنامه‌های بهداشتی را شامل می‌شود.

بیمهٔ سلامت در ایالات متحدهٔ امریکا

درحالی‌که بیشتر کشورهای صنعتی نظام ملی بیمۀ سلامت را پایه‌ریزی کرده‌اند، در ایالات متحدهٔ امریکا ملغمه‌ای از منابع خصوصی و دولتی پوشش بیمه وجود دارد و این امر سبب شده است بخش بزرگی از شهروندان آن بی‌بیمه بمانند (۱۵٫۳ درصد، یا ۴۴٫۸ میلیون نفر در سال 2۰۰۵). از میان جمعیت بیمه‌شدگان ایالات متحدهٔ امریکا در سال 2۰۰۵، پوشش بیمهٔ کارفرمایان بزرگ‌ترین منبع بیمه بود (۶۰٫۲ درصد یا ۱۷۶٫۳ میلیون نفر) و پس از آن مدیکر (۱۳٫۷ درصد یا ۴۰٫۱ میلیون نفر)، برنامۀ مدیکید (۱۳ درصد یا ۳۸٫۱ میلیون نفر)، و بیمهٔ بهداشت خصوصی که مستقیماً از بیمه‌گر خریداری می‌شود (۹٫۲ درصد یا ۲۶٫۹ میلیون نفر) قرار داشتند.

نبود نظام بیمۀ سلامتی یکدست در ایالات متحده به بروز شکاف‌های مهم در پوشش بیمه انجامیده است. گروه‌هایی که بیش از همه در معرض بی‌بیمگی قرار دارند عبارت‌اند از بزرگسالان جوان (۱۹ تا ۳۴ سال)، اقلیت‌های نژادی و قومی (خصوصاً لاتینی‌تبارها)، افراد کم‌تحصیلات، افراد کم‌درآمد، آنهایی که وضع سلامتشان بد است یا چندان خوب نیست، افراد کم‌دستمزد، کارمندان شرکت‌های کوچک، و دارندگان مشاغل آزاد. بیمه‌نشدگان در مقایسه با بیمه‌شدگان کمتر محتمل است که خدمات سلامت‌بانی معمول را دریافت کنند، بیشتر احتمال دارد که در خصوص دسترسی بموقع به سلامت‌بانی به دشواری برخورند، و کمتر محتمل است از خدمات پزشکی بهره گیرند.

  عرضۀ بیمهٔ سلامت در ایالات متحده مسائلی را در رابطه با برابری و کارآمدی خصوصاً در رابطه با پوشش بیمهٔ استخدامی پیش می‌آورد؛ برای مثال، سهم کارفرما از حق بیمهٔ بهداشت کارکنان از مالیات او کسر می‌شود و این موضوع در سال 2004 زیانی 209 میلیارد دلاری برای عایدی‌های دولت به‌بار آورد. این «یارانۀ مالیاتی»[7] افراد را به خرید پوشش‌های بیمه‌ای سخاوتمندانه‌تر ترغیب می‌کند و از این رهگذر مخاطرۀ اخلاقی را دامن می‌زند. ازآنجایی‌که میزان کسورات مالیاتی به نرخ نهایی مالیات افراد بستگی دارد، یارانه‌ای بازگشتی[8] به‌وجود می‌آید که بیشتر به سود کارگران پردرآمد است تا کارگران کم‌درآمد.

 عرضۀ پوشش بیمه در محیط کار، ناکارآمدی‌هایی را نیز در بازار کار ایجاد می‌کند. ممکن است کارگران از تغییر شغل یا بازنشستگی زودهنگام ناامید شوند، یا فعالیت کاری خود را تغییر دهند تا بتوانند شرایط لازم را برای برخورداری از پوشش بیمه به‌دست آورند. بیمه‌های دولتی وسع‌آزمودگان، مانند مدیکید و «برنامهٔ ایالتی بیمهٔ سلامت کودکان (اس‌سی‌اچ‌آی‌پی)»[9] نیز می‌تواند انگیزه‌های سوء پدید آورد، به این ترتیب که افراد ساعات کار و درآمدشان را به‌نوعی تنظیم کنند که اعضای خانواده‌شان واجد شرایط دریافت پوشش بیمه بشوند. همچنین، گسترش دامنۀ واجدان شرایط برنامهٔ مدیکید و اس‌سی‌اچ‌آی‌پی بیمهٔ خصوصی را به حاشیه رانده است. در چنین حالتی، کارکنان کم‌درآمد دارای بیمهٔ خصوصی که افراد خانواده‌شان واجد شرایط پوشش بیمهٔ دولتی‌اند، بیمهٔ دولتی را جایگزین بیمهٔ خصوصی می‌کنند.

هرچند ایالات متحدهٔ امریکا نتوانسته است از رهگذر اصلاح فراگیر بیمهٔ سلامت این مشکلات را حل‌وفصل کند، خط‌مشی‌گذاری عمومی کاملاً منفعل نبوده است. گسترش مدیکید و پیاده‌سازی اس‌سی‌اچ‌آی‌پی در دههٔ ۱۹۹۰ در کاهش شمار کودکان بیمه‌نشده سهیم بود. اما در سال 2۰۰۷، رئیس‌جمهور بوش طرح حمایت از افزایش شمار کودکان تحت پوشش اس‌سی‌اچ‌آی‌پی را که از حمایت هر دو حزب برخوردار بود، وتو کرد. افزون‌براین، خط‌مشی‌گذاری‌های اخیر که بر ثبت‌نام داوطلبانه برای پوشش بیمهٔ خصوصی با استفاده از اعتبارات مالیاتی، اصلاحات بازار بیمه برای گروه‌های کوچک و افراد، و یارانهٔ حق بیمه برای کارفرمایان تأکید دارد، شمار بیمه‌نشدگان را کاهش نداده است. برخی از ایالت‌ها در واکنش به این امر تهیهٔ بیمهٔ خصوصی را برای افراد اجباری کرده‌اند. افزون‌براین، امدادرسانی‌ها در پی آگاه‌کردن افرادی بوده‌اند که واجد شرایط پوشش بیمهٔ دولتی‌اند، اما برای آن ثبت‌نام نکرده‌اند. حال، باید دید آیا خط‌مشی‌های عمومی می‌تواند به‌شکل مؤثری پوشش بیمه را گسترش دهد و مشکلات مخاطرۀ اخلاقی و کژگزینی را حل‌وفصل کند یا خیر.

و نیز ببینید: سلامت‌بانی و دسترسی بدان؛ سلامت‌بانی و هزینه‌های آن؛ و سلامت‌بانی و موانع ایدئولوژیک تغییر آن.

بیشتر بخوانید

Cutler, David M. and Richard J. Zeckhauser. (2000). “The Anatomy of Health Insurance”, pp. 563-644 in Handbook of Health Economics, edited by A. J. Culyer and J. P. Newhouse, Amsterdam: Elsevier

Newhouse, Joseph P. (2006). “Reconsidering the Moral Hazard-Risk Avoidance Tradeoff”, Journal of Health Economics 25(5): 1005-1014

Nyman, John A. (2004). “Is Moral Hazard Inefficient? The Policy Implications of a New Theory”, Health Affairs 23(5): 317-318

Selden, Thomas M. and Bradley M. Gray. (2006). “Tax Subsidies for Employment-Related Health Insurance: Estimates for 2006”, Health Affairs 25(6): 1568-1579

 [1] health care, insurance    

 [2] moral hazard 

 [3] asymmetric information

[4] adverse risk selection

[5] risk profile

[6] Risk premium

[7] tax subsidy

[8] regressive subsidy

[9] State Children’s Health Insurance Program (SCHIP)