مجتمع پزشکی-صنعتی
سرپرست ویراستاران نشریۀ پزشکی نیوانگلند[2]، آرنولد اس. رِلمن[3]، نخستین‌بار مجتمع پزشکی-صنعتی[1] اواخر سدۀ 2۰ را ظهور بخش انتفاعی در سلامت‌بانی و تغییر چشمگیری در بازار تعریف می‌کند که توانایی پزشکان را در نمایندگی‌کردن از منافع بیماران به بهترین شکل به پرسش می‌گیرد. در بیشتر سدۀ گذشته، تحلیلگران سلامت‌بانی را اساساً خدمتی اجتماعی می‌انگاشتند که از سوی بیمارستان‌های غیرانتفاعی دولتی یا خصوصی و پزشکانی که به‌تنهایی و خصوصی کار می‌کردند، تأمین می‌شد. در این دوره، مجتمع پزشکی-صنعتی «پیشین» متشکل از سازندگان تجهیزات دارویی و پزشکی در بخش خصوصی بود.
بااین‌حال، زنجیرهٔ خاصی از رخدادها پدیدار شد که به ظهور صنعتی چندمیلیارد دلاری انجامید؛ صنعتی که برنامه‌های مدیریت‌شدهٔ بیمهٔ سلامت و شرکت‌های داروسازی و فنّاوری زیستی را ‐ که منافعشان با تصور ما دربارۀ نظام سلامت بانی غیرانتفاعی و کارآمد در تضاد است ‐ دربر می‌گرفت. متخصصان برآن‌اند مجتمع پزشکی-صنعتی تنها از رهگذر ظهور نوع جدیدی از پزشکان که مهارت‌های لازم را برای مدیریت پیچیدگی‌های آتی نظام سلامت‌بانی دارند قادر خواهد بود تمرکز بر مراقبت از بیمار را اولویت خود قرار دهد.
شرکت‌های خصوصی نخستین‌بار در اواخر دههٔ ۱۹۶۰، زمانی‌که بازپرداخت هزینهٔ سلامت‌بانی به‌وسیلهٔ برنامهٔ مدیکیر آنها را به ورود به این حوزه ترغیب کرد، در نظام سلامت‌بانی ظاهر شدند. در آغاز، این پدیده‌های نوظهور عبارت بودند از بیمارستان‌های خصوصی، آسایشگاه‌ها، و مراکز مراقبت بیماران سرپایی. با این همه، تورم مداوم در هزینۀ سلامت‌بانی در سال‌های پایانی دههٔ ۱۹۷۰ و اوایل دههٔ ۱۹۸۰ نگرانی‌هایی را در میان پرداخت‌کنندگان شخص ثالث دولتی و خصوصی پدید آورد که به مداخلات مختلف برای کنترل هزینه‌ها منجر شد. دولت فدرال «گروه تشخیص (دی‌آرجی)»[4] را برای سامان‌بخشیدن به پرداخت‌های مدیکر به بیمارستان‌ها و جداول دستمزد را برای بازپرداخت به پزشکان ایجاد کرد. کارفرمایان بزرگ با برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده قراردادهای پیش‌پرداخت‌دار بستند تا خطر کنترل هزینه‌ها را از طریق سازمان‌های حفظ سلامتی (اچ‌ام‌اُها)، انجمن‌های پزشکان مستقل (آی‌پی‌اِی‌ها)[5]، و سازمان‌های سلامت‌بانان ممتاز (پی‌پی‌اُ) که بیشترشان شرکت‌های انتفاعی دارای مالکیت خصوصی بودند، از دوش خود بردارند. اما، برجسته‌ترین حرکت طرح دولت کلینتون برای بازسازی کامل نظام سلامت‌بانی از رهگذر کنترل هزینه‌ها بود؛ به این ترتیب که به برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده امکان می‌داد تحت مقررات دولتی با یکدیگر رقابت کنند. بااین‌حال، شکست این طرح در سال ۱۹۹۴ جذب بیش‌ازپیش برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ انتفاعی و خصوصی را در پی داشت.
در نتیجه، نقش اساسی پزشکان در ارائهٔ خدمات سلامت‌بانی تغییر کرد. در این فضای مملو از بنگاه‌های خصوصی بیمۀ سلامت مدیریت‌شده که به دست افرادی اداره می‌شود که پاسخ‌گوی سرمایه‌گذاران‌اند، بنگاه‌ها اصولاً «پزشکان را استخدام می‌کنند» تا بر مبنای پرداخت به‌ازای هر بیمار یا پرداخت-به‌ازای-خدمت، از شمار مشخصی از بیماران مراقبت پزشکی کنند. افزون‌براین، این قراردادها نوعاً متضمن محرک‌های مالی برای پزشکان‌اند تا کمتر از آزمایش‌های تشخیصی استفاده کنند و میزان بستری‌شدن بیمار را به حداقل برسانند. این موارد در نهایت به بیمه‌گران سلامت‌بانی مدیریت‌شده امکان می‌دهد نه‌تنها حق بیمۀ به‌نسبت ارزان‌تری در اختیار کارفرمایان بگذارند، بلکه همچنین بخش بزرگی از حق بیمه را نگه دارند تا سود مالی مالکان-سرمایه‌گذاران را به حداکثر رسانند.
رابطهٔ میان پرداخت‌کنندگان و سلامت‌بانان محدودیت‌های بالقوه‌ای بر استقلال پزشکان در تصمیم‌گیری پیرامون بهترین شیوهٔ حفظ منافع بیمارانشان با توجه به کیفیت خدمات، تحمیل می‌کند. جای تعجب ندارد که برخی از پزشکان گروه‌هایی را برای مذاکرهٔ جمعی با بیمه‌گران سلامت‌بانی مدیریت‌شده تشکیل داده‌اند. بسیاری از شرکت‌های «مدیریت فعالیت پزشکان (پی‌پی‌ام)»[6] صرفاً با هدف بستن قرارداد با پزشکان برای پیشبرد قراردادهای مطلوب میان پزشکان و بیمه‌گران سلامت‌بانی مدیریت‌شده شکل گرفت و این کار را فعالیتی سودآور یافتند. حتی باوجودی که صنعت پی‌پی‌ام دیگر وجود ندارد، اما، سرشت رابطۀ میان پرداخت‌کنندگان و سلامت‌بانان در بازار سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ امروز نشان می‌دهد چگونه پزشکان در این فضای بازاری و بنگاهی برخلاف متخصصان مستقل، اساساً کارمندان شرکت‌هایی‌اند که پزشکی را به پیش می‌برند.
درعین‌حال، رقابت در بازار سلامت‌بانی مدیریت‌شده و در سایر بخش‌های صنعت خدمات پزشکی ممکن است شتاب افزایش هزینه‌های پزشکی را کُند کند. ازآنجاکه اتحادیه‌ها و حکومت‌های ایالتی و فدرال خواستار به‌صرفه‌ترین شکل ارائهٔ خدمات‌اند، رقابت به رشد خود ادامه خواهد داد و سلامت‌بانانی که این رقابت را به‌رسمیت می‌شناسند و تصمیم می‌گیرند چگونه از منابع خود به کارآمدترین شکل استفاده کنند، موفق‌ترین‌ها خواهند بود. ارائۀ خدمات باکیفیت با قیمت‌های رقابتی ممکن است خدماتی را که پزشکان معمولاً انجام آن را به دستیاران پزشک و پرستاران وامی‌گذارند نیز دربر گیرد. بر اساس نوشتارگان موجود، دستیاران پزشک و پرستارانی که هر دو زیر نظر پزشک‌اند، می‌توانند خدمات مطمئن و باکیفیتی فراهم کنند که با خدمات ارائه‌شده از سوی پزشکان عمومی قیاس‌پذیر باشد. افزون‌براین، سطح شخصی خدماتی که بسیاری از پرستاران ارائه می‌کنند می‌تواند میزان همکاری و حرف‌شنوی بیماران را بهبود ببخشد و در نتیجه مدت بستری‌شدن در بیمارستان را کاهش دهد. اما، ازآنجایی‌که این برآمدها فقط در صورتی حاصل می‌شود که از همهٔ توانایی دستیاران پزشک و پرستاران استفاده شود، مهارت مدیریتی پزشکان به اولویت مهمی تبدیل می‌شود.
کسب‌وکار جهانی نیز که نگران تولید و فروش داروها و تجهیزات پزشکی است، نقش پزشکان را در ارائۀ خدمات سلامت‌بانی تغییر داده است. امروزه، کم پیش نمی‌آید که سلامت‌بانان مراکز پزشکی دانشگاهی در همایش‌هایی که به هزینۀ شرکت‌های داروسازی برگزار شده است شرکت یا خودکارها و دفترچه‌هایی با برچسب نام محصولات دارویی دریافت کنند. این تعاملات اغلب با پیشنهاد مشاوره و حق‌الزحمه از سوی شرکت‌های سازندهٔ تجهیزات پزشکی و دارو همراه است و در نتیجه برای پزشکان دوراهی اخلاقی بالقوه‌ای میان منافع اقتصادی شخصی‌شان و وظایفشان در قبال بیمارانشان پدید می‌آید.
بااین‌حال، صنعت محصولات پزشکی بخشی اساسی از پژوهش‌های علمی بنیادین و بالینی را در مراکز پزشکی دانشگاهی تأمین مالی می‌کند. افزون‌براین، بخش‌های تحقیق و توسعهٔ این صنعت، برخلاف پژوهش‌های آزمایشگاهی دانشگاه‌ها که بودجۀ آنها را دولت تأمین می‌کند، بسیاری از فنّاوری‌های حیاتی برای سلامت‌بانی را تولید می‌کنند. بی‌گمان، افراد فعال در صنعت خدمت‌رسانی به بیماران نمی‌توانند بدون شرکت‌های داروسازی و فنّاوری زیستی ادامۀ حیات دهند و لذا لازم است برنامهٔ مناسبی برای سدۀ 2۱ جهت همکاری دو طرف و با درذهن‌داشتن منافع هردوی آنها تدوین شود. تاکنون، گردهمایی‌هایی متشکل از نمایندگان مراکز پزشکی دانشگاهی و شرکت‌های داروسازی خواستار برنامه‌ریزی آموزشی چندرشته‌ای و میان‌رشته‌ای شده‌اند. این شرکت‌ها همچنین به بهبود روش‌های سنجش برآمدهای برنامه‌ریزی آموزشی پزشکی تثبیت‌شده و مستمر که به‌لحاظ مالی به‌طرز چشمگیری مورد حمایت صنعت داروسازی است، علاقه نشان داده‌اند.
افزایش شمار پزشکان مدیر که برای ارائۀ خدمات در محیط پیچیدهٔ امروزی آموزش دیده‌اند، باید ادامه یابد تا پزشکان بتوانند در مجتمع پزشکی-صنعتی به بهترین شکل نمایندهٔ منافع بیمارانشان باشند. نظر به اینکه نظام دانشگاهی بیشتر تمرکزش را معطوف به کارآفرینی در سازمان‌های غیرانتفاعی و انحصاری سلامت‌بانی کرده است، برخی برآن‌اند مدیریت مالی دانش برای تعامل اثربخش پزشکان با همهٔ کسانی که منافعی در سلامت‌بانی دارند، ضرورت دارد. هشت مهارت خاصی که در این خصوص بسیار ارزشمند انگاشته می‌شود عبارت است از مهارت‌های توسعهٔ سازمانی، تحلیل مالی، محاسبۀ هزینه‌ها، تحلیل اقتصادی خرد و کلان، علم تصمیم‌گیری، بازاریابی، و برنامه‌ریزی راهبردی. آموزش پزشکی نخستین قدم‌ها را در راه قادرساختن پزشکان به پرورش این مهارت‌ها برداشته است، زیرا درحال‌حاضر برنامه‌های رسمی دانشگاهی و برنامه‌های آموزشی مداوم در مدیریت سلامت‌بانی چنین آموزش‌هایی را ارائه می‌کند. سازمان‌های ملی پیشرو در امر آموزش و سازمان‌های بشردوستانه نیز تلاش‌های خود را بر توجه به امر رهبری و مدیریت مجتمع پزشکی-صنعتی متمرکز کرده‌اند، زیرا دریافته‌اند پزشکان مدیر می‌توانند اقتداری از خود نشان دهند که مدیران غیرپزشک و پزشکان فاقد آموزش مدیریتی از آن محروم‌اند.
و نیز ببینید: سلامت‌بانی و دسترسی بدان؛ سلامت‌بانی و هزینه‌های آن؛ سلامت‌بانی و موانع ایدئولوژیک تغییر؛ سلامت‌بانی و بیمه؛ سلامت‌بانی مدیریت‌شده؛ مدیکید؛ مدیکر.
بیشتر بخوانید
Hillman, Alan L.; David B. Nash; William L. Kissick; and Samuel P. Martin (1986). “Managing the Medical-Industrial Complex”, New England Journal of Medicine 315: 511-513
Jones, James W.; Laurence B. McCullough; and Bruce W. Richman (2006). “Consultation or Corruption? The Ethics of Signing on to the Medical-Industrial Complex”, Journal of Vascular Surgery 43: 192-195
Light, Donald W. (1983). “Is Competition Bad?” New England Journal of Medicine 309: 1315-1319
Relman, Arnold S. (1980). “The New Medical-Industrial Complex”, New England Journal of Medicine 303: 963-70
Relman, Arnold S. (1996). “The Future of Medical Practice”, Physician Executive 22: 23-25
Relman, Arnold S. (1997). “The Market for Health Care: Where Is the Patient?” Clinical Chemistry 43: 2225-2229
Relman, Arnold S. (1998). “The Corporatization of the United States Health-Care System”, Connecticut Medicine 62: 97-98
[1] medical-industrial complex
[2] New England Journal of Medicine
[3] Arnold S. Relman
[4] diagnosis-related group (DRG)
[5] independent practice organizations (IPA)
[6] Physician Practice Management
